全国から寄せられたご意見、ご感想(1１)

昨日、日経ドラッグインフォメーションの記者さんが見え、「開局薬剤師は処方医とコミュニケーションをいかに取るべきか？」との取材がありました。コミュニケーションが巧くとれず、疑義照会もままならない薬剤師が多いのでしょうか？薬剤師が処方医に気を使いながら恐る恐る疑義照会している限り、処方のダブルチェックは十分に機能しないでしょう。ミスを見つけてもらった時は「よくぞ見つけていただき、ありがとう！」と言うくらいに処方医の方が薬剤師に気を使うべきでしょう。疑義照会しやすいような雰囲気づくりが大切ということです。そうすれば、薬剤師が危険な処方を的確に見つけ、結果として処方医を助けてくれることになります。「情けは人のためならず」・・・・医者自身のためです。

さて、全国からのメールコーナーも１１ページ目に入りました。医薬分業が進展すれば薬剤師の職場も流動化の波に洗われます。特に病院薬剤師に取っては他人事ではないでしょう。その病院薬剤師から届いた「本音」をお読みください。(99/3/12)

１）病院薬剤師の「本音」

６５０床の総合病院の薬剤師です。

いまの医薬分業における間違いは，個人医院から大学病院まで一律に分業を進めている点にあると私は考えるのですが、いかがでしょうか？ (もっとも1次・２次・３次の医療が機能分化するならば、全面的な分業も納得できるのですが・・・）

また、なんと言っても門前薬局が多すぎます。こんな状態では、院内薬局のほうが健全です。このような現状をふまえるとやはり保守的にならざるをえないのではないでしょうか。

また、院外処方への誘導についてですが、薬価引き下げを行う為にまず、医師と製薬メーカーの繋がりを切る手段として利用されたことは明らかです。

一部（これが悲しい）の開局薬剤師さんには、エールを送りたい気持ちもありますが、・・・・合理化の材料にされるだけじゃね。アメリカの現状認識も上っ面だけじゃね。よっく勉強して欲しい。アメリカの薬剤師と薬剤技術助手(テクニシャン)について、また、アメリカの保険制度について、よく理解した上で書いているのですか！！と、こんなところです。失礼しました。

紅炎輝 さん、こんにちは。貴重なご意見ありがとうございます。

医薬分業についてはいろんなご意見があります。お立場や職種によってもお考えが当然違います。私は分業賛成派の意見は大切にしていますが、それ以上に反対派の方のご意見を重要視しており、このような辛口のメールは大歓迎です。分業の改めるべき点が見えてきますので・・・・。大変勉強になりました。

「個人医院から大学病院まで一律に分業を進めている点」に間違いがあるとのご指摘ですね。この点はちょっと理解できませんでした。私の勉強不足のためと思われますのでもう少し詳しくお教えいただければ幸いです。

門前薬局の点は、おっしゃる通りです。院内薬局のほうが健全といわれても仕方ないですね。

薬価を引き下げることや医師と製薬メーカーの繋がりを切ることは、医療保険が危機状態である点や、薬の使いすぎ医療の是正の点からはとても良いことのように思っていますが・・・私の認識不足でしょうか？

「合理化」の点ですが、確かに病院薬剤師にとっては我慢できないことだと思います。合理化されるから医薬分業には反対だという声も聞こえてきます。当然な意見ですね。リストラされるのは誰でもいやですから・・・・。ただ、現在世の中は不況のまっただ中にありますが、薬剤師の職種だけは「売り手市場」になっています。特に服薬指導がしっかり出来る薬剤師にとっては「就職」の面ではとても有利ではないでしょうか。ご自分で開局するにもかってなかったほどのチャンス、良い時期だと考えていますが・・・・間違っているでしょうか。それと、分業すれば病院薬剤師は病棟で服薬指導等の薬剤師本来のお仕事が出来るのでやりがいが出てくると認識していましたが、現実はそうでもないのでしょうか？薬局にこもって調剤だけしている方がまだましでしょうか。

アメリカの薬剤師やテクニッシャン、保険制度についても私なりに勉強しているつもりでしたが、まだまだ勉強不足はあると思います。またお教えいただければ幸いです。ただ、私は「西洋かぶれ」で医薬分業をすすめているわけではありません。患者さんのために必要だからと考えたからです。そのような誤解を与えるような記述がもしホームページ上にあるのでしたら、ここで訂正させていただきます。

言葉足らずですみません。自分でもあまり旨くまとめられないのですが、補足します。

●本来の「かかりつけ薬局」という仕組みが定着するのならば、医薬分業は本当にメリットがあると思います。また、病診連携が進むことを考えても必要だと思います。

しかし、総合病院において「院外処方箋発行率100％」を目指すことにどんな意味があるのでしょうか？（80％でも多過ぎると思う）　そこに疑問を感じます。また、なぜ総合病院の院内薬局で、他医院が発行した院外処方箋を調剤出来ないのでしょうか？　なぜ院内薬局はかかりつけ薬局になれないのでしょうか？（現状に問題点が多いことも理解してますが、改善すれば良いことです。）患者の自由選択では駄目なのでしょうか？　地域性や疾病によってはそのほうが良い患者も多数みえます。おまけに当直体制が採れているので２４時間フォローも万全です。

また、医薬分業の背景には「個人医院・診療所における無資格者による調剤（Ｎｓならまだしも）の排除や医薬品の横流しの防止という点もあったのでは」と考えるのは、ゲスの勘繰りでしょうか？

●医療是正の点で良いことだと私も思います。ただ、ダシに使われていることも理解しておいて頂きたいと言うことです。

●純粋に個人で調剤薬局を開くのは、かなり無某です。やはりどこぞの「チェーン」か「フランチャイズ」でないと。相当な資金があって、事務処理や情報管理の出来るシステムを独自に賄えるのなら可能でしょうが。転職という手は確かにあります。しかし、２００５年頃にはどうなることやら。さしあたっては２００２年ですかね。来年から介護保険も始まるし・・・。

現状は、薬剤師の稼げる診療点数では、自らの給与は賄えません。経営者としては、最低人数（１人/７０床）がいれば、あとは首を切るのは当然です。また、７０床に１人でやれる事といったら・・・・（＾＾；。

法律的なことは詳しくないのですが、病院での調剤は医師の診療の一環と位置づけられていて、院内薬局は医師から独立した存在ではない、医師の指導の下での調剤というような位置づけだったはずです。だから院内薬局は正式には「薬局」ではなく「調剤所」になっていたと思いますが・・・・他院の処方箋は調剤できないのは、あるいは「かかりつけ薬局」になれないのはこのような法的な位置づけからきていると思っていました。しかし、たとえ、法的なことは無視したとしても、院内薬局は門前薬局を病院内に作るようなものです。「門内薬局」とでも言えばよいでしょうか。門前薬局の弊害がより強くならないか心配します。

ご指摘の２点は「勘ぐり」ではなく医薬分業の大切なメリットだと思います。

医薬分業が「おだし」として使われたのならさぞおいしい「おみそ汁」ができるでしょう。たくさんの患者さんから喜ばれます。

薬剤師にとって開局の社会的な条件は整ったと思いますが、それでも「無謀」と考えるかあるいは「チャンス」と考えるか、それは人それぞれでしょう。新しい一歩を踏み出すのは誰でも勇気のいることですね。どのような事業でも成功するかどうかの最大のポイントはその事業主のエネルギーや意欲にかかっていると思います。そのエネルギーがないとすれば、「無謀」はいつまでたっても「無謀」のままでしょう。ちょっと余計なことまで述べましたが・・・。

病棟での服薬指導で薬剤師の稼げる診療点数は上がったということで、薬剤師の存在意義も同時に上がったと思っていましたが、現場ではむしろ否定的に取られているのでしょうか？ちょっと残念なご発言です。

たびたびお世話になります。薬剤師になって６年、まだまだ未熟者なので先生の意見も自分なりに今後の参考にしたいと思いますが、もう少し、補足します。

院内薬局の法制化の話は一部にはあるようですが、日本薬剤師会の反対もあり、まだまだ進まないとは思っています。ところで「門前薬局の弊害がより強くならないか心配します」の中身を教えてください。院内薬局の法制化の際に経営的にも完全に分割されるとすれば利益誘導などの問題はあると思いますが、患者の権利として「医薬分業」がされるのならば、さして問題はないと考えるのですが？また、個人薬歴の完全管理をするとなると現在の人員のみで対応出来るわけもなく、他の薬局へも行って頂かねば無理かと思います。また、処方箋料・調剤料を同じにしても患者を院外へ誘導することは、やり方次第で簡単です。院内調剤の場合の自己負担を増やせば良いのですから。と、自分は考えています。

否定的に取っている訳ではありません。しかし、昨年１２月から施行された薬剤師の新配置基準（３年間の暫定基準ですが）では、日薬、日病薬、日本病院協会の綱引きの結果、ほとんど日病薬の一人負けの状態です。すなはち病院の経営者の多くは「経営的にメリットの少ない病院薬剤師はいらない」といっているわけです。（もっとも病院薬剤師側の努力不足・アピール不足でもありますが）　今後、現在の（或いは今以上の）人員で、病院薬剤師で残れるのは、病棟活動で採算性以上の評価を患者・医師・他職種から得られた職場だけでしょう。幸い、当院は先達の頑張りもあって、まだましな状態です。しかし、中小の民間病院では昨今の病院経営の不振から、病棟業務に見向きをする間もなく薬剤師の首切りがされている現状があり、結果、あのような発言になりました。

院内薬局の院外化についてはある医療団体から要望が出ていますが、私は論外と思っていました。理念なき政策はいずれは国民に見放される運命にあります。薬剤師の中にも同様の考えの方がいらっしゃることを知り、実のところ驚いています。

前回のメールでこのように述べていらっしゃいますね。患者さんのご都合の良いようにしてあげたい、という理由で院内薬局を「院外化」したいとお考えのように受け取りました。ところが今回のメールでは

と述べていらっしゃいます。これを読みますと、患者さんのための「院外化」ということに「？？」が付きます。これでは他院の処方箋調剤はとても出来そうもありませんね。薬剤師の職場確保のための「院外化」と取られても仕方ないです。もし、万が一、自己保身によるご発想だったとすれば受け入れることはできません。

「門前薬局（今回は門内薬局ですが）の弊害」については当ホームページの「医薬分業の否定的意見に反論」に述べてあります。そちらをご参照いただければありがたいです。

と述べていらっしゃいますが、この問題はとても重要で軽視できません。実際、いろんな巧妙な手口で利益誘導がなされています。表沙汰になったものでは、ご存じだとは思いますが、門前薬局チェーンのクラフトが処方医に未公開株を贈っていますね。医療費の無駄遣いになるばかりでなく、無駄なくすり、無駄な医療を助長させます。患者さんにとっても大きな弊害となります。

そのほかにも法的な問題もあります。１）院外薬局は病院の敷地内に作ってはいけない、２）病院から薬局へは公道を通って行かねばならない。法律はこのようになっております。門内薬局はこのいずれもクリアーできません。

良いと思われる政策でも、経済性を優先する経営者によって実行されないとすれば悲しむべき事ですね。やめさせられた薬剤師にはお気の毒なことと思います。これは病院薬剤師にとって残念なばかりでなく、入院患者さんにとっては不幸でさえあります。薬のことを知らされないのですから。服薬指導の重要性を経営者にもっともっとアピールしていくべきでしょう。病院薬剤師として後ろ向きにしかお考えになっていないご様子ですが、もっと外（院長室など）へ打って出てはいかがですか。

２）「全国から寄せられたご意見、ご感想(1１)」を読んで。

製薬会社の医薬情報担当者から、まちの薬局に転職した薬剤師です。 吉田 均先生、いつも、医薬分業に対する熱心なご意見、興味深く拝見しております。「全国から寄せられたご意見、ご感想(1１)」を読み、私の感想をメールいたします。

処方医とコミュニケーションをどのように取っていけばいいのか、かなかなか難しい問題だと思います。疑義照会時に処方医の方から気を使っていただければ薬剤師としてとてもうれしい。照会もしやすくなります。それと、疑義照会もままならない薬剤師が多いのは勉強不足によるためらいも、多々あると思います。

『病院薬剤師の「本音」』について。

一律ではないと思います。分業していない医療機関もたくさんあります。分業のできる体制が整ったところから分業をしていると思います。また、 1次・２次・３次医療の機能分化は、現在、厚生省や医師会が がんばって推進しているところではないでしょうか。

ちょっと認識が違うと思いますよ。私は、製薬メーカーに勤務しておりました薬剤師ですが、院外処方と薬価引き下げは別問題です。院外処方は医療の質を高めるため、薬価引き下げは医療費を抑えたい、特に、薬剤費について減らしたいという考えだと思います。医師と製薬メーカーの繋がりを切る目的は、患者を薬漬けにしないためではないでしょうか。

合理化は常に必要です。

まぁ他国のことは、参考程度でよいのではと思います。日本には日本のやり方があると思います。

それはたしかにそうですが、まだ、あまり評価されていないのが現状です。現在のところは、薬剤師の免許さえ持っていれば、就職口はいくらでもあります。

間違っていません。私は、チャンスをだと思います。現在の不況といわれる中で、厚生省の強力な分業政策によって、経営感覚が鈍感な経営者でもやっていける商売いや仕事です。

やはり、現実は、まだまだでしょう。しかし、将来的にみて、やりがいは、一番ある職種だと思います。紅炎輝さんは、単に、自分の収入が少なく、楽をして儲けている薬局薬剤師がうらやましいだけではないですか？しかし、薬局薬剤師も本気でやっている人は、決してそんなに儲かっていないと思いますし、楽はしていないと思いますよ

小さな診療所だけが、医薬分業して、総合病院が医薬分業しなければ、ますます患者の大病院志向が強くなってしまいます。それに、原則として、全医療機関が処方せんを発行しなければ、かかりつけ薬局による薬歴管理ができません。また、他の病院の医師の処方せんを他の病院に持って行くというのは患者の心理として、持って行きづらいケースもあります。病医院と独立した薬局であれば、医師の処方に対して疑念があったときでも、疑義照会しやすいです。

なにが言いたいのでしょうか？目的は一つ、患者のため、国民のためになる医療制度を考えることだと思いますが。

確かに、資金力はものを言うでしょうが、そんなにお金を掛けなくてもできる範囲の薬局もあります。

どうなるかは、本人の努力次第です。

病院も必要であれば、薬剤師による診療点数で稼げるお金よりも高い給料は出すのではないですか？病院全体の経営として考えることだと思います。

薬剤師が足らなくて困っている薬局がかなりあるのですから、ちょうどよいではないですか。

なんですか？患者さんのためになる仕事はほとんどできないのでしょうか？

この問題は、行政がいったん病棟での薬剤師の診療点数を上げ、病棟薬剤師の活躍に期待したのですが、期待はずれに終わったため、病院での薬剤師の配置基準が、今までの基準より後退してしまいました。これは、病棟業務に力をそそがなかった薬剤師会の責任でしょう。とはいっても、やはり、薬剤師がもっと、資質の向上を図り、国民からみて、信頼されるようになれば、待遇はよくなると思います。(99/3/16)

また、お世話になります。いつも「個人的な感情」と「コストからみたネガティヴな評価・意見」が混ざってしまい申し訳けありません。しかし、いろんな考えを聴きたいと思っていますので、よろしくお願いします。

私の疑問：医薬分業と院外処方を全く同列で考えてよいのでしょうか？

○だから、院外処方は出すから、それでも患者さんの希望（身体的、地域的理由など）がある場合は、院内薬局を制度化した上で認めては頂けないでしょうか。へき地では、結局門前になるだけです。また、パーキンソンのじい様なんかに「おもての薬局で薬はもらってね。」というのは抵抗があるのですが・・・。（この感覚は誤りですか？）

○そのような人は当然、開局薬局を自分のかかりつけ薬局として、そこへ持っていけばよいです。それに、院内で疑義照会がしにくいと思ったことはないです。

紅炎輝 さん

確かにおっしゃるとおり「利便性」の面では院内薬局が一番です。パーキンソンの患者さんにとっては院外薬局は不便なことと思います。ただ、「医療」では“利便性”は最優先すべき事柄とは思いません。やはり薬の“安全性”を確保できる「かかりつけ薬局」であるべきと思います。特にパーキンソン病のような慢性疾患で長期にお薬を飲まれる方ほどそれが重要です。足のご不自由な方はファックスで処方箋を薬局に送り、自宅までお薬を届けてもらうこともできます。

なお、院内薬局の制度化は論外です。

個人的な希望は安全性を確保できるようにしたいので、制度化を望むのですが（＾＾；「かかりつけ薬局」に負けるならよいけど、「門前薬局」に負けるのは意地でも嫌だね。この辺りが、私の屈折したところです。(99/3/26)

３）薬剤師として、『為すべき事を為す』・・・

吉田先生、お久しぶりです。時々は、ホームページを訪問しています。“転職”薬剤師さんの意見を読んで、またお便りしたくなりました。

私は、前にも言いましたが、５０歳を過ぎてから調剤に挑戦した者ですが、あまり忙しくはなかったので必死で情報に食らいつき、今では少し余裕も出てきました。

門前薬局ですので、医師に対するのも初めはとても緊張し、オーナーから、ドクターを刺激しないようにと釘を差されたこともありました。しかし、幸いなことに、私には生活がかかっていません。やりたいことは、薬剤師として、『為すべき事を為す』この一点でしたからここはどうしても、ドクターに伝えなくちゃという時は、自分を鼓舞し、細心の注意を払いながらも意見を言ってきました。

一目で状況がつかめるように、考えに考えて、３日かけてレポート用紙１枚にまとめた報告が、３秒ほどで「フン、大丈夫だよ」と突き返され、「あ〜ぁ、もうやめた！」と思ったこともありましたが、患者さんの口から直接いうようにそれとなくし向けて、無事解決などということもありました。

初めのうちこそ、ドクターは怒りを露わにされましたが、患者さんの支持を得て、次第に軟化し、今では疑義照会で悩むことは、ほとんどありません。どうしようか？と悩むときは、エイヤッと心の中でかけ声をかけて問い合わせます。ダメもとの心です。門前以外の処方箋についても、心は同じです。

最近、ちょっと嬉しいことがありました。近所の歯医者でもらった薬を、その帰りに当店に立ち寄って、いつもの薬と併用しても良いか見てくれと持ってこられたことです。開局４年目、ちょっぴり市民権を得られた気がしています。オーナーも今ではもう何もしません。　　　　　　　　　

いつまで出来るかは分かりませんが、患者さんが「この間来たら、あんた、居なかったな」と行ってくださる間は頑張りたいと思っています。薬剤師ってホントに楽しい！　　間違い、恐いけど！・・・・・いろいろ、勝手におしゃべりしましたが、先生のご活躍、いつもお祈りしています。(99/3/28)　

４）紅炎輝さんに反論

医薬分業イコール院外処方だと思いますが．．．

確かに、病医院が１軒しかない地区では、薬局が２軒以上あっても、位置的には、門前になるでしょう。しかし、薬局が、２軒以上あれば、患者は、自分の相談しやすい薬局が選べます。また、車での移動ができる患者は、離れた複数の病医院にも行き、処方せんをかかりつけ薬局へ持って行くこともできます。

私は、薬局薬剤師をして、処方せんを持ってこられた患者さんから、医師に申し出にくいことを言って行かれる患者さんによく出会います。そして、患者さんからは、（病院の）先生には、内緒にしておいて欲しいという話もよくあります。ですから、院内では、言いたいことが言えない雰囲気があると思います。（すべての病医院ではありませんが）ずばり、患者は弱者です。言いたいことがあっても、医師に対しては、あまりはっきり申し出ることができません。日本の医療は、医師（医師会）の力が強すぎて、独占状態です。この状態では、患者さんのためのチェック機構がありません。したがって、医薬分業という制度を利用して、患者さんのため、国民のためになる医療を推進しようとしているのです。そのためには、薬剤師が、もっと積極的に、医薬分業に関与し、患者さんや国民のためになる医療を推進するべきだと思います。(99/3/29)