委任状書式



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    • 　　　　　　　　　　　　　　　　　委　任　状


    　　　　　　私（被保険者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　）は、

    　　　　　下記の者に介護保険要介護・要支援認定（新規・更新・変更）

    　　　　　申請手続を委任いたします。


    　　　　　平成　　年　　月　　日


    　　　　　住　　所　　　富山市

    　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


    　　　　　委任する者


    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　富山総合福祉研究所

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　塚　　本　　　　聡




    　　　　　　　　　　　　　　　　　　受　領　証

    　　　　　要介護・要支援認定申請代行のため、介護保険受給資格証明書を確かに受け取りました。

    　　　　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　富山総合福祉研究所
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所長　塚　本　　聡






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