「地域包括ケアとケアマネジメント不要論
〜ケアマネジメントの再生にむけて〜」
「地域包括ケアとケアマネジメント不要論
〜ケアマネジメントの再生にむけて〜」
2011世界アルツハイマーデイ記念シンポジウム塚本発表要旨
テーマ「地域包括ケア」の光と影
2011.09.18.SUN.13:00-16:00
サンフォルテ２階ホール
富山総合福祉研究所
所長 塚 本 聡
はじめに
居宅介護支援事業所でケアマネジャーをしております富山総合福祉研究所の
塚本と申します。お手元の資料に本日発表予定の原稿を載せていただいており
ますが、他のシンポジストの方の発表と内容的に重なる部分があるのと、事前
打ち合わせの際に、「ケアマネジメントって本当に要るのかねぇ」ということ
が話題になったことを受けて、発表の内容を入れ替え、アドリブになりますが、
ケアマネジメントについての自身の考えを述べさせていただければと思います。
（１）ケアマネジメントは要らない？
地域包括ケアで新設されるサービスは、まるめ報酬であったり、組み合わせ
サービスであったりと、将来ケアマネジメントを無くしても困らないように準
備しているとも受け止められる内容があります。また、社会保障審議会介護給
付費分科会などでは、いわゆるケアマネジメント不要論がおおっぴらに語られ
るようになってきています。
そういった場で語られるケアマネジメントへの批判にはいくつかのパターン
があります。一つは、「ケアマネジャーが利用者・家族のいいなりになってい
るので、適切なケアマネジメントができていない」というもの、一つは、「ケ
アマネジャーの基礎資格が介護福祉士ばかりになってきていて、専門的な知識・
技術のレベルが低い」というものなどです。これらとは別に、「ケアマネジメ
ント自体が、そもそも給付抑制のために導入されているものであるから、利用
者のためにならないので止めた方が良い」というものもあります。これは、ケ
アが必要な人の人権保障に熱心な研究者の方々にわりとよく見られる批判です。
（２）ケアマネジメントはどうなっているのか？
まず、「利用者・家族のいいなりになっている」という主張についてですが、
わたし自身の現場での体験や、「ケアマネジメントをみんなで考える会」で行
っているピアグループワークの体験を踏まえて述べるならば、「利用者・家族
のいいなりになっている」と言われていることも、具体的によく調べてみると、
実際には「事業者のいいなり」、特に、「ケアマネジャーが所属している法人
の系列事業者の都合に合わせた誘導」が本当の問題であることが分かります。
そのような事例は山ほど見聞しますが、たとえば、必要があって２泊３日の短
期入所を頼んだところ、ケアマネジャーから前後を合わせて４泊５日なら可能
と言われて困った、といった類の相談があります。「後から４泊５日の希望者
が出たら、そちらの方が優先度が高いと判断し、２泊３日の仮予約が取り消さ
れる可能性がある」と説明されたら、直前に断られては困るからしかたないと
思いますよね。こんなことを放置しているから、短期入所が必要なときに使え
ないという問題が生じるのです。いくら増床しても、いたちごっこで問題は解
決しないですよね。問題の根本原因は、ケアマネジメントが事業者から独立し
た立場で、公正中立に行われるしくみになっていないことです。今般の地域包
括ケアの議論の中でも、「ケアマネジメントの独立」という言葉は会議資料に
盛り込まれていますが、具体的に何をどうするのかは、いつものごとく書かれ
ていません。不思議なことに、介護給付費分科会の委員は、「利用者・家族の
いいなり」という表現は使っても、「事業者のいいなり」の問題には一言も言
及しないのです。そういうところに、とても大きな歪みを感じます。
次に、介護福祉士だからダメだという主張についてですが、わたしは介護福
祉士を擁護するつもりで言うわけではないので誤解しないで聞いていただきた
いのですが、いま、介護給付費分科会では、介護福祉士ではなく、看護師など
医療系でケアマネジメントを担うべきだという主張が出始めていて、医療系の
人はうれしいかもしれないのですが、じゃあ社会福祉士はどうなんだというこ
とで、反発ということでもないのでしょうが、社会福祉士養成に携わっている
人や社会福祉士当事者の人たちが、ケアマネジメントはソーシャルワークを学
んだ者が行うべきだとの主張を強めてきています。わたしに言わせれば、基礎
資格の違いで分断を誘い、ケアマネジャー当事者が結束しないようにする策略
に、うまく乗せられてしまっているんじゃないかと思います。いまこの時期に
必要なのは、基礎資格の違いを乗り越える「より上位の統合理念」を掲げてケ
アマネジャー全体が結束し、政策をよりよいものに転換する力を得ることでは
ないでしょうか。
これも、わたしの個人的な体験に基づくお話になりますが、わたしは、かつ
て在宅介護支援センターにソーシャルワーカーとして配置されていました。当
時のわたしは、ケースマネージメントという新しい言葉で表現されているけれ
ど、中身はソーシャルワークじゃないか、まともなソーシャルワーカーなら、
これまでもやってきていることじゃないか、と思っていました。ケースマネジ
メントを業とするケースマネジャーではあったのですが、やっていることはケ
ースマネジメントの皮をかぶったソーシャルワークでした。ケアマネジャーの
条件として社会福祉士の事後取得が必要ではないかと考えていた時期もありま
した。
しかし、今は考えを改めています。そのきっかけとなったのは、実は、この
認知症の人と家族の会富山県支部で定期的に開催されているピアグループワー
クに参加させていただいたことです。ピアグループワークの中で、わたしはケ
アについてしっかり考えていなかったことに気がつき、反省しました。ケアに
はいくつかの要素がありますが、一つは、パーソンセンタード、利用者中心と
いう考え方。一つは、双方向性ということ。ケアの専門性と双方向性は、非常
に厳しい緊張関係を含むものであり、これをどう統一的に説明できるのか、わ
たしはいまも考え続けています。もう一つは、ともに歩むということ。物語性
を大切にして、ともに生きていくということです。
医療の世界では、一定の検査結果が得られればそれに基づいて診断を下し、
その診断が下れば、それに基づいてあらかじめ決められた治療を行うという、
根拠に基づいた医療、エビデンスベースト・メディシンが伝統的に行われてき
ましたが、それだけではケアの要素がすっぽり抜け落ちているということに気
がつき、その反省のもとにナラティブベースト・メディシンという考え方が生
まれ、実践が積み重ねられてきていると思います。同様に、海外では、旧来の
ソーシャルワークに、ケアという、あまりにも日常にありふれていてかえって
見過ごしてきた大変重要なものの価値を正当に承認し、それを取り込んだ新し
いソーシャルワークのあり方を模索している途上だと思いますし、看護、ナー
ジングについても同様に、ケアを取り込んだ新しいナージングのあり方を模索
している途上だと言えるのではないかと思います。海外では、ケアマネジメン
トは誰が担うべきかというところで、専門職同志の争いの歴史がありましたが、
結局収束した。それは、ケアマネジメントを「ケア」というより上位の、共通
の理念で結びつけることができたからではないかと思うのです。
わたしや、わたしが所属する「ケアマネジメントをみんなで考える会」では、
ケアマネジメントには双方向性があることを認め、利用者・家族との協働作業
で初めて成立するものであると定義しています。また、物語性を大切にし、と
もに歩むことが大切なのだとも訴えています。
そのような会の活動や、平素のケアマネジメント業務の経験に照らして言え
ば、ケアマネジメントには、「給付抑制の道具」に還元できない何物か、利用
者・家族にとって役に立ったり、心の支えになったりする有益な何か、必要な
何かが確実に存在すると考えます。
（３）ケアマネジメントは再生できるか？
ちょっと難しそうな言葉もいっぱい入ってしまって、お聞き苦しかったかも
しれません。与えられた時間があまりないので、まとめに入りますが、わたし
は、「ケアマネジメントをみんなで考える会」を通じ、ケアマネジメントの独
立や公正中立の実現などについて訴え、厚生労働省に何度も出向きましたし国
会議員にも会いましたが、政策はわたしたちが望むようには変わりませんでし
た。どうすれば変わるのか、知っている人がいれば教えてほしいぐらいです。
ことケアマネジメントについては、研究者が沈黙してしまっていることにも大
変疑問を感じています。研究者の方々には、「どうせ給付抑制の道具だから」
と切り捨てず、現場のケアマネジャーやサービスを利用する本人と家族が、ど
んなことで困っているのか、何を望んでいるのか、現実の社会で何が起きてい
るのか、そこから出発してほしいと思います。政策サイドが現実の社会を見ず
に頭でこしらえたしくみを上から投下するようなやり方で失敗を続けているけ
れど、それと同じ事をカウンターエリートが行ってしまっては、一見やってい
ることが正反対のように見えて、実は鏡に映った像のように、右と左が反対に
なっているだけで、実際には同じことをしている、結局現実の社会をよりよい
方向に変えることができない、ということになってしまうのではないでしょう
か。まず、今すでにある社会の事実から出発し、ともに歩む中で社会を変えて
いく。そういう志のある人たちのつながりが拡がっていくことを望んでいます。
おわりに
補足となりますが、研究者にいろいろ注文をつけておきながら、「じゃぁ、
お前は何をするのだ」というところを述べていませんでしたので、最後に付け
加えます。わたしは、現場実践者として、ケアのいくつかの要素、パーソンセ
ンタードや双方向性、ナラティブといったことを踏まえながら、ケアマネジメ
ント実践を通じて、実践地平の理論構築を試みたいと思います。また、「ケア
マネジメントをみんなで考える会」として必要な政策提言を行ったり、志を同
じくする人たちとの対話を積み重ね、つながりを拡げて、政策をよりよいもの
に変えていけたらと考えています。
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